Rheuma in der orthopädischen Praxis

 

Orthopädische Praxen Dr. S. Grüner Köln Kalk - LindenthalRheuma Orthopäde Orthopädie Köln Kalk Lindenthal

Einleitung

„Rheuma“ ist ein häufiger Begriff in der orthopädischen Praxis. Viele Patientinnen und Patienten leide jedoch unter Beschwerden, die sie mit “Rheuma“ verbinden, jedoch Symptome anderer Erkrankungen sind. Echte entzündliche rheumatische Erkrankungen kommen schon häufiger vor, sind aber nicht so häufig, wie oft angenommen. Im Folgenden sollen die drei häufigsten rheumatischen Erkrankung dargestellt werden.

Rheumatoide Arthritis

Dies ist die häufigste entzündlich-rheumatologische Erkrankung, sie betrifft ca. 1% der Bevölkerung. Frauen sind etwas häufiger betroffen als Männer, die Erkrankung tritt meistens im mittleren bis höheren Lebensalter auf. Als erste Körperregionen sind die Hände und Füße betroffen, hier vor allem die Mittelgelenke und Grundgelenke sowie die Handwurzel und Fußwurzel. Typisch ist auch das Gefühl einer lange anhaltenden morgendlichen Steifigkeit (ca. 1 Stunde). Beschwerden an den Fingerendgelenken, also nun in der Nähe der Nägel, sind dagegen meist durch einen Gelenkverschleiß und nicht durch eine rheumatische Erkrankung bedingt. Im weiteren Verlauf können auch andere Gelenke oder auch die Wirbelsäule betroffen sein, in der Endstrecke ähnelt die rheumatoide Arthritis bei den Gelenken dem Bild der Verschleißerkrankung (Arthrose). Ein wichtiges Unterscheidungskriterium ist der Umstand, dass die Sehnenansätze in der Regel NICHT betroffen sind.

Spondylarthritis

Hinter diesem sperrigen Wort verstecken sich drei Informationen:

    • Spondyl: es betrifft die Wirbelsäule
    • Arthro: es betrifft die Gelenke
    • Itis: es ist eine entzündliche Erkrankung.

Hierunter versteht man im Wesentlichen drei Erkrankungen, und zwar:

    • Psoriasisarthritis
    • Axiale Spondylarthritis
      • Unterform ankylosierende Spondylarthritis (Morbus Bechterew)
      • Unterform nicht radiologische axiale Spondylarthritis.

Psoriasisarthritis

Diese Erkrankung betrifft ca. 0.2% der Bevölkerung, sie ist aber fünfmal seltener als die rheumatoide Arthritis. Auch hier sind zunächst die Finger und die Zehen betroffen, jedoch als ganzes und nicht nur einzelne Gelenke, typisch sind dick geschwollene und schmerzhafte Finger und Zehen als Ganzes. Ein wichtiges Unterscheidungskriterium ist auch, dass ebenfalls die Sehnen wie z.B. der Achillessehnen betroffen sein können. Der Name Psoriasisarthritis wird auch daher, dass in der Regel neben den entzündlichen Veränderungen auf orthopädischem Gebiet auch die typische „Weißfleckenkrankheit“ (Psoriasis) auftritt, also silbrig schuppende Belege am Körper, typisch am Rumpf, am Ellenbogen, am Kopf und an den Fersen. Um hier ein Vorurteil auszuräumen: diese Veränderungen sind wieder bakteriell entzündlich, noch sind sie in irgendeiner Art und Weise ansteckend. Nicht jeder mit einer Psoriasis entwickelt aber auch die rheumatoide Erkrankung, sondern vielmehr nur ein kleiner Bruchteil, nicht jeder weißliche Flecken der Haut ist auch eine Psoriasis. In seltenen Fällen existiert auch eine Psoriasisarthritis ohne Zeichen einer Psoriasis. In späteren Verläufen der Psoriasisarthritis können neben den Fingern und Zehen auch weitere Gelenke betroffen sein.

Axiale Spondylarthritis

Hierunter versteht man im Wesentlichen zwei Formen, welche mit je ca. 0.3-06.% etwas häufiger als sie Psoriasisarthritis, aber seltener als die rheumatoide Arthritis auftreten. Diese Erkrankung ist auch unter dem Namen Morbus Bechterew nach dem Erstbeschreiber bekannt. Typisch sind hier folgende Umstände:

    • Tief sitzender Rückenschmerz mit Ausstrahlung in das Gesäß über eine Dauer von mindestens 3 Monaten
    • Aufwachen in den frühen Morgenstunden wegen Schmerzen
    • Schmerzen bessern sich unter Bewegung
    • Morgensteifigkeit über mindestens ca. 30 Minuten
    • Auftreten vor dem 45. Lebensjahr.

Zur Diagnostik wird ein Röntgenbild der Lendenwirbelsäule durchgeführt. Danach unterscheidet man die Frühform, bei welchem man auf dem Röntgenbild noch nicht sieht, von den fortgeschrittenen Formen mit radiologischen Veränderungen.

Typisch sind hier Veränderungen der Kreuzdarmbeinfugen sowie im fortgeschrittenen Bild auch eine typische Spangenbildung an der Vorderseite der Wirbelsäule, welche dann auch höhere Regionen wie Brustwirbelsäule und Lendenwirbelsäule betreffen kann. Diese Spangenbildung begünstigt dann auch im Vollbild die hauptsächliche Beeinträchtigung des Morbus Bechterew auf orthopädischem Gebiet, die Einsteifung der Wirbelsäule. Ein negatives Bild schließt jedoch ein Morbus Bechterew nicht aus, es kann sich auch um die zweite Unterform, eine Frühform noch ohne im normalen Röntgenbild erkennbare Veränderungen handeln. Unter bestimmten Umständen wird man dann ein MRT der Lendenwirbelsäule und der Kreuzdarmbeinfugen veranlassen, hier zeigt sich dann gegebenenfalls als erstes Zeichen eine entzündliche Veränderung der Kreuzdarmbeinfugen.

Laboruntersuchungen

Bei Verdacht auf eine rheumatische Erkrankung werden eine Reihe von Blutuntersuchungen durchgeführt, welche wichtige Hinweise liefern können. Leider gibt es nicht den einen „beweisenden“ Wert, vielmehr ergeben sich aus bestimmten Konstellationen Hinweise. Man kann dann aber immer nur sagen, dass zum Zeitpunkt der Blutabnahme bestimmte Werte vorlagen, einige Zeit später kann etwas völlig anderes herauskommen. Beim Morbus Bechterew existiert jedoch ein Genmerkmal, welches die Diagnose erleichtert. Dieser Wert namens HLA-B 27 braucht nur einmal im Leben bestimmt zu werden, es entweder vorhanden oder nicht, wie eine Blutgruppe, und erinnert sich auch nicht. Dieser Wert ist bei ca. 6% der Bevölkerung vorhanden, ohne dass die allermeisten davon an Morbus Bechterew erkranken. Umgekehrt sind ca. 85% der an dieser Erkrankung leidenden Menschen HLA-B 27- positiv. Ein negativer Wert schließt hier die Erkrankung nicht sicher aus, macht sie aber eher unwahrscheinlich, entsprechende weitere klinische und radiologische Zeichen und ein positiver Wert sprechen dagegen eher für das Vorliegen der Erkrankung.

Therapie

Zuerst stehen viel bewegen, krankengymnastische Übungen, „Rheumasalben“ und ggf. klassische nichtsteroidale Antirheumatika wie Diclofenac, Ibuprofen oder Naproxen im Vordergrund. Bei der Dauermedikation sollte man gegebenenfalls auf Coxibe umwechseln, welche etwas schädlicher für Herz und Kreislauf und etwas weniger schädlich für den oberen Magen-Darm-Trakt sind. Ferner sollte frühzeitig eine Vorstellung bei einem internistischen Rheumatologen erfolgen mit der Fragestellung, ob die Diagnose stimmt und ob eine sogenannte Basistherapie mit speziellen Medikamenten eingeleitet werden soll. Hier hat sich in den letzten Jahrzehnten viel verändert, frühzeitig eingesetzt können solche spezielle Medikamente schwere Verläufe verhindern oder zumindest deutlich verlangsamen. Eine „Abkürzung“ der Behandlungswege sollte jedoch vermieden werden: nicht jede Patientin und jeder Patient mit rheumatischen Beschwerden sollte direkt zum internistischen Rheumatologen, sondern zuerst zum Orthopäden. Zum einen kann der Orthopäde gut zwischen entzündliche Veränderung (Arthritis) und degenerativer Veränderung (Arthrose) unterscheiden, wobei in der Regel der Internistische Rheumatologe für die Arthritis und der Orthopäde für die Arthrose zuständig ist. Des Weiteren gibt es nur sehr wenige internistische Rheumatologen (und noch viel weniger orthopädische Rheumatologen), die mehr als genug zu tun haben, die wirklichen rheumatischen Erkrankungen zu diagnostizieren und zu behandeln.

Autor Dr. Stephan Grüner Köln www.dr-gruener.de

Um Beachtung der allgemeinen Hinweise wird gebeten.

25.11.2022

Bildquellen 
Titelbild: Urheber ID 46173, Quelle Pixabay

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