Schmerz – Definition, Einteilung und Messung

Schmerz Definition Einteilung Messung

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Definition

Nach Definition der Internationalen Vereinigung für die Studie des Schmerzes (IASP – International Association for the Study of Pain) ist Schmerz ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, welches mit einer tatsächlichen oder potentiellen Gewebeschädigung verknüpft ist.

Schmerz ist also ein subjektives Empfinden. Ob und welche Art von Schmerz man empfindet, ist individuell unterschiedlich. Der Schmerz und seine Stärke ist auch nicht notwendig mit einer erkennbaren Ursache verbunden.

So findet man immer wieder Patientinnen und Patienten mit starken lokalen Schmerzen bei nur geringen klinischen und radiologischen Zeichen, und umgekehrt deutlich krankhafte Veränderungen mit nur geringen Beschwerden.

Die Art der Schmerzwahrnehmung ist nicht nur individuell unterschiedlich, sondern kann auch bei einem derselben Person unterschiedlich in der Art und stärker auftreten. Dies kann von einer Vielzahl von Faktoren abhängen, so z.B. Schmerz nur bei Belastung, Schmerzen nur in Ruhe, Schmerzen nur bei bestimmten Bewegungen oder bestimmten Situationen, oder auch schmerzabhängig von der Tageszeit. Hier kann der natürliche Biorhythmus eine Rolle spielen, häufig ergibt sich eine Schmerzspritze nachts um ca. 2-3 Uhr.

Einteilung nach zeitlichen Verlauf

Akuter Schmerz

Der akute Schmerz ist ein Zeichen einer Gewebeverletzung oder auch einer drohenden Schädigung. Beispiele hierfür sind der Schmerz bei einer Schnittwunde oder der Schmerz beim Berühren einer heißen Herdplatte. Bei diesem Beispiel zeigt sich auch eine weitere Eigenschaft des akuten Schmerzes, und zwar der Warncharakter des Körpers und die resultierenden Reaktionen. Berührt man etwas Heißes z.B. mit der Hand, zieht man diese instinktiv zurück, um schlimmere Schäden zu vermeiden. Akute Schmerzen sind meist nur von kurzer Dauer bis hin zu einigen Tagendauern, die Prognose ist meist gut.

Chronischer Schmerz

In manchen Fällen wird aus dem akuten Schmerz jedoch ein chronischer Schmerz, der länger oder auch dauerhaft anhält. Dies kann z.B. in Fällen auftreten, in welchen akuten Schmerzen nicht oder nicht ausreichend behandelt werden, so eine nicht behandelte infizierte Wunde, die zu einem chronischen Geschwür führt. Daneben existieren auch chronische Schmerzen bei nicht einfach behandelbaren chronischen Erkrankungen wie z.B. Tumoren oder ein starker Gelenkverschleiß. Ein weiteres weites Feld an chronischen Schmerzen stellen auch die Beschwerden auf Basis von psychischen Erkrankungen dar. Schließlich kann auch ein chronischer Schmerz entstehen, obwohl die auslösende Ursache erfolgreich behandelt wurde. Die zeitliche Endstrecke eine Reihe von chronischen Schmerzen ist ein eigenständiges chronisches Schmerzsyndrom, bei welchem der Schmerz seinen Warncharakter verloren hat.

Hier fehlen dann die typischen Begleitsymptome eines akuten Schmerzen mit Aktivierung eines Teils des vegetativen Nervensystems, des Sympathikus. Hierzu gehören Aktivitätszeichen wie schnellere Atmung, Blutdruckanstieg, Anstieg der Herzleistung und der Muskelaktivität sowie auch die Ausschüttung von Stresshormonen.

Chronischen Schmerzzustände zeigte eher eine Art von Negativsymptomatiken wie Schlafstörungen, Appetitlosigkeit, depressive Verstimmungen, verminderte Aktivität und verminderte Schmerztoleranz.

Die zeitlichen Grenzen zwischen akuten und chronischen Schmerz sind fließend. Je länger ein Schmerzzustand andauert, desto größer ist die Gefahr der Chronifizierung und desto geringer sind die Möglichkeiten der Behandlung sowie deren Erfolgsaussichten.

Nozizeptive, neuropathische und gemischte Schmerzen (mixed pain)

Nozizeptive Schmerzen

Der nozizeptive Schmerz ist der typische helle stechende Schmerz, zum Beispiel bei Verletzungen durch mechanische, biochemische oder thermische Reize. Hierbei wird der schmerzauslösender Reiz über Rezeptoren erfasst, welche sich in quasi allen Körpergeweben finden, mit einer Ausnahme: Das Gehirn selber ist nicht schmerzempfindlich. Nach Erregung der Rezeptoren wird ein elektrischer Impuls über die Nerven zuerst zum Rückenmark und dann zu bestimmten Gehirnstrukturen geleitet. Der Nerv ist hierbei also nichts anderes als eine Art Kabel, ähnlich der Verbindung von einem Smartphone über Kabel zum angeschlossenen eigentlichen Kopfhörer. Erst in bestimmten Gehirnsteilen wird aus dem elektrischen Impuls einer Wahrnehmung, das Gelenk selber “ weiß also nicht, dass es weh tut“.

In der Regel ist der Schmerzort gut lokalisierbar. Jedoch keine Regel und Ausnahme: Die Schmerzen aus den inneren Organen sind eher dumpf-ziehend und nicht zu stechend, eine genaue Lokalisation ist meist nicht so eindeutig möglich.

Für die medikamentöse Behandlung stehen eine Reihe von Substanzen zur Verfügung, hier u.a. neben den Lokalanästhetika die peripheren Schmerzmitteln aus der Gruppe der NSAR wie z.B. Diclofenac oder Ibuprofen, Schmerzmittel mit verschiedenen Wirkorten wie z.B. das Novaminsulfon oder auch zentral wirksame Schmerzmittel mit eher geringerer Schmerzpotenz wie z.B. Tramadolor, Tapendadol oder Tilidin und zentralwirksame Schmerzmittel mit eher höherer Schmerzpotenz wie z.B. Buprenorphin, Fentanyl oder Morphium.

Neuropathischer Schmerz

Während beim nozizeptiven Schmerz die Rezeptoren und die Nerven nur Empfänger bzw. weitere Leiter sind, sind diese beim neuropathischen Schmerz dagegen selber gestört.

Die Schmerzart zeigt hier anderen Qualitäten, typisch sind Missempfindungen wie Kribbeln oder Brennen.

Für die medikamentöseTherapie stehen eine Reihe von Substanzen zur Verfügung, wie z.B. Gabapentin, Pregabalin oder Tapentadol. Klassische NSAR und klassische stärkere Schmerzmittel zeigen hier keine oder nur eingeschränkte Wirkung.

Gemischter Schmerz

Häufig – vor allem bei länger andauernden Schmerzen – tritt ein sogenannter gemischter Schmerz Auf, die Kombination aus nozizeptiven und neuropathischen Schmerzen. Oft proft sich dem nozizeptiven Schmerz mit der Zeit ein neuropathischer Schmerz auf.

Für die medikamentöse Therapie benötigt man hier oft verschiedene Medikamente zur Behandlung des nozizeptiven und des neuropathischen Schmerzes.

Im Rahmen der Schmerztherapie können medikamentös teilweise auch noch weitere Substanzen infrage kommen, welche oft den Psychopharmaka zuzuordnen sind.

Weitere Schmerzarten

Daneben existieren noch eine Reihe von weiteren Schmerzarten, welche aber in der orthopädisch-schmerztherapeutischen Behandlung eher selten anzutreffen sind und daher nicht hier behandelt werden.

Messungen

Messung der Schmerzstärke: Analogskala

Ein einfaches Verfahren zur Abschätzung der Schmerzstärke stellt die numerische und die visuelle Analogskala dar. Die numerische Schmerzanalogskala NAS ist eine lineare Skala mit Werten zwischen null und zehn bzw. 100, wobei null eine Schmerzfreiheit bedeutet und zehn bzw. 100 den maximal vorstellbaren Schmerz darstellt. Eine sinnvolle Zuordnung ist jedoch nur möglich, wenn eine Unterscheidung zwischen einzelnen Zahlenmöglich ist. Manche können dies nicht, für diese existieren sogenannte visuelle Analogskalen.  Hierzu kann man Bilder oder auch Balken mit unterschiedlicher Größe verwenden. Typische Einsatzgebiete hierfür sind die Schmerzmessung bei kleinen Kindern, welche das sein System noch nicht gelernt haben, oder Patientinnen und Patienten, welche dies aus unterschiedlichen Gründen nicht oder nicht mehr durchführen können.

Diese Skalen kann man auch nicht nur für die Messung der aktuellen Schmerzstärke verwenden, sollte auch typisch z.B. für die Messung des stärksten und schwächsten Schmerzes innerhalb eines gewissen Zeitraums, der durchschnittliche Schmerzstärke oder eines Wunschmittelwertes. Aus diesen Angaben lassen sich eine Vielzahl von weiteren Informationen herauslesen.  Hohe Schmerzspitzen bei geringen minimalen Werten deuten auf eher auf einen akuten Schmerz hin, geringe Schwankungen dagegen eher auf eine Chronifizierung vorliegen. Schließlich ergibt sich aus diesen Messungen oft auch die Möglichkeit, sinnvolle Therapieziele zu definieren. So gilt beispielsweise eine Reduktion des Mittelwertes um die Hälfte in vielen Bereichen als Therapieerfolg. Gerade bei chronischen Schmerzen ist der Wunsch nach Schmerzfreiheit zwar verständlich, aber oft individuell unrealistisch. Die Therapieziele sollten hier möglichst auch gemeinsam von Therapeut und Patient übereinstimmend vereinbart werden, um Frustrationen auf Basis von nicht erreichten, aber auch nicht erreichbaren Schmerzreduktionen zu vermeiden.

Messung der Schmerzstärke: Weitere Skalen

Neben den herkömmlichen numerischen und visuellen Analogskala existieren auch alternative Skalen mit anderen Einteilung.  Gängig ist z.B. eine Einteilung in vier Stufen von schmerzfrei über leicht schmerzhaft und stärker schmerzhaft bis hin zu maximal schmerzhaft. Hier gilt als Therapieerfolg eine Reduktion um mindestens die Hälfte oder mindestens zwei Stufen, also zum Beispiel von Stufe vier auf Stufe zwei oder von Stufe eins auf Stufe null.

Bei der Erhebung von Schmerzanalogskalen bestehen eine Reihe von potenziellen Problemen. So können z.B. bei einer einmaligen Messung je nach individuellen und tageszeitlichen Schwankungen unterschiedliche Werte herauskommen. Bei der Frage nach Schmerzstärken über einen bestimmten Zeitraum können je nach dessen Länge Verzerrungen auftreten. Hier ist es sinnvoller, ein Schmerztagebuch überein bestimmten Zeitraum (meist mindestens 3 Monate) zu führen. erfasst werden können. Weiter können auch die Umstände der Erfassung zu unterschiedlichen Einschätzungen führen: die erhobenen Werte im Rahmen einerschmerztherapeutischen Behandlung können durchaus anders sein als die Resultate einer einmaligen Befragung im Rahmen eines Gutachtens, bei welchem sich manche durch Angabe von sehr hohen Schmerzwerten Vorteile in der Begutachtung erhoffen.

Erfassung der Schmerzstärke beim neuropathischen Schmerz und des Schmerzverlaufes

Zur Klärung der Frage, ob eine neuropathische Schmerzkomponente vorhanden ist, kann man auf den pain-detect-Schmerzfragebogen zurückgreifen. Dieser Fragebogen beinhaltet neben der Berücksichtigung der neuropathischen Schmerzqualitäten auch eine numerische Schmerzanalogskala zur Erfassung der Schmerzstärke sowie eine Abgrenzung des Schmerzverlaufes, wobei diese auch in die Auswertung des Fragebogens Eingang finden. Hinsichtlich des Schmerzverlaufes erfolgt eine einfache Einteilung in „Dauerschmerzen mit leichten Schwankungen“, „Dauerschmerzen mit Schmerzattacken“, „Schmerzattacken und dazwischen schmerzfrei“ sowie „Schmerzattacken und dazwischen Schmerzen“.

Einschätzung chronischer Schmerzen mit dem Stadienkonzept nach Gerbershagen

Um chronische Schmerzen zu erfassen und zu klassifizieren, kann das Stadienkonzept des Mainzer Schmerzmediziners Prof. H. U. Gerbershagen eingesetzt werden. Hier untersucht man vier verschiedene Aspekte:

die Zeit (wie oft und wie lange treten Schmerzen auf, Intensitätswechsel)

die räumliche Lokalisation (wie viele Körperstellen tun weh)

die medikamentöse Behandlung (welche Medikamente wurden in welcher Dosierung und wie lange eingenommen, gegebenenfalls Entzugsbehandlungen)

individuelle Anamnese (stationäre Krankenhausbehandlung wegen Schmerzen, Operationen und Rehaverfahren, Arztwechsel).

Jedem dieser vier Aspekte werden drei Stadien zugeordnet, sodass man über ein Berechnungsverfahren einen bestimmten Wert erreicht. Diese Werte werden drei Stadien zugeordnet:

Erstes Stadium: wechselnd starke zeitlich begrenzte Schmerzen in einer Region, die Schmerzmitteleinnahme entspricht der Beschwerdesymptomatik, es findet kein Arztwechsel statt, höchstens eine Operation und/oder ein stationärer schmerzbedingter Krankenhausaufenthalt

Zweites Stadium: Schmerzen sind anhaltend und in der Stärke mit nur geringen Schwankungen, mehrere Körperstellen tun weh, es werden vermehrt oder grenzwertig auch missbräuchlich Schmerzmittel eingenommen, zwei bis drei stationäre Aufenthalte und/oder Operationen, ein bis zwei Arztwechsel

Drittes Stadium: konstante Schmerzen ohne große Intensitätsschwankungen, viele schmerzhafte Körperstellen, mehr als drei stationäre Aufenthalte, Operationen und Arztwechsel, mehrfache Entzugsbehandlungen

Weitere Fragebögen

Neben dem pain-detect-Schmerzfragebogen, welcher neuropathische Schmerzen und die Schmerzstärke erfasst, und der Einschätzung der chronischen Schmerzkrankheit nach Gerbershagen existieren noch eine Vielzahl von weiteren Tests, welche jedoch für die tägliche orthopädische Routine in Klinik und Praxis eher eine untergeordnete Rolle spielen bzw. eher im Rahmen einer multimodalen Schmerztherapie in Abstimmung mit Psychologen sowie neurologisch-psychiatrischen Spezialisten bei weiteren fachspezifischen Erkrankungen Verwendung finden.

In vielen Fällen treten Schmerzzustände gemeinsam mit depressiven Zuständen auf, wobei die depressive Erkrankung die Schmerzsymptomatik auch oft verstärkt. Zur Erfassung einer depressiven Symptomatik kann zum Beispiel das Beck Depressions-Inventar oder die Allgemeine Depressionsskala genutzt werden.

Beim Pain Disability-Index geht es um die Erfassung der subjektiven Beeinträchtigung im Alltagsleben durch die Schmerzproblematik. Erfasst werden die sieben Bereiche familiäre und häusliche Verpflichtungen, Erholung, soziale Aktivitäten, Beruf, Sexualleben, Selbstversorgung und lebensnotwendige Tätigkeiten (Essen, Schlafen, Atmen), jeweils mit einer Skala von null (keine Beeinträchtigung) bis zehn (völlige Beeinträchtigung).

Zur umfassenden Einschätzung der Lebensqualität und des Gesundheitszustandes ist der Gesundheitsfragebogen „SF36“ gängig.

Ein sehr umfangreicher Schmerzfragebogen mit dem Titel „Deutscher Schmerzfragebogen“ wurde von der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes entwickelt. Hier werden über 100 Punkte abgefragt, unter anderem Alter, Geschlecht, Körpergröße, Angaben zu Schmerzlokalisation, Schmerzverlauf, Schmerzwahrnehmung und Schmerzstärke, Angaben zur Lebensqualität, Depressionserfassungsfragen, bisherige und aktuelle konservative und operative Therapien und Angaben zu anderen Erkrankungen.

Literatur